Autorización para compartir información
Formulario de autorización para compartir información médica protegida
Información del cliente
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Fecha de nacimiento del cliente*
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Cliente Medicaid o Seguro #*
Declaración de Autorización
Autorizo a Transformations Hope for Today's Families LLC, 4010 Dupont Circle Suite 582, Louisville KY 40207, teléfono/fax 502-899-5411, correo electrónico seguro office@transformationsllc.net, y a sus representantes, y a la siguiente persona y/o organización:
¿A quién autoriza? (Seleccione una)*
 Contacto médico de emergencia
 Médico Familiar
 Psiquiatra
 Pediatra
 Miembro de la familia
 Escuela o institución educativa
 Proveedor o centro de atención infantil
 Agencia de acogida
 Cuidador de niños en régimen de acogida
 DJJ - Departamento de Justicia Juvenil
 DCBS - Departamento de Servicios Comunitarios
 Otros
Compartir entre sí los siguientes elementos de mi información médica protegida: evaluaciones psicológicas, psiquiátricas, clínicas, médicas y educativas, informes académicos, informes del IEP, registros, planes de tratamiento, actualizaciones de progreso y recomendaciones tanto escritas como verbales.

Entiendo que el propósito de compartir esta información es para la coordinación de la atención.

En entornos educativos, entiendo que el propósito de compartir esta información es para que el proveedor trabaje con el sistema educativo y lo apoye, evalúe las necesidades de comportamiento del niño y proporcione recomendaciones e intervenciones en el entorno académico.

Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que Transformations, LLC y sus representantes no permitirán que mi negativa interfiera con la recepción o el pago de los servicios de salud mental.

Entiendo que existe una relación entre la salud mental y la salud física y que una colaboración de atención con el médico de atención primaria del cliente y los profesionales médicos permitirá obtener mejores resultados.

Entiendo que puedo revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito a Transformations en la dirección indicada anteriormente, excepto si Transformations o su representante ha tomado alguna acción basada en una autorización previa, u obtenido mi autorización con el propósito de recibir un reembolso de un tercero.

Esta autorización expirará un año a partir de la fecha de la firma, o inmediatamente después de la revocación de la autorización .

Entiendo que de acuerdo con KRS 304.17A-555-Derecho de Privacidad del Paciente con respecto a la Salud Mental o Dependencia Química-Autorización de Divulgación, mi Información de Salud Protegida, utilizada y/o compartida bajo esta autorización no puede ser compartida por el receptor de la información más allá del propósito para el cual se dio mi autorización, sin obtener primero mi consentimiento específico por escrito para la re-divulgación.

Entiendo que de acuerdo con 45 CFR 46.101(b.2) sólo los datos que han sido separados de la información identificable de mi hijo pueden ser utilizados para fines de investigación y desarrollo de programas, a menos que se proporcione el consentimiento por escrito mediante la firma de un formulario de autorización.

Haga clic aquí para ver la explicación de las prácticas y los servicios

He leído y comprendido la información anterior y estoy legalmente capacitado para autorizar que se comparta esta información protegida sobre la atención médica.*
 Sí
Firma del cliente o del tutor legal*.
Firma clara
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Relación con el cliente*
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