Permiso para proveer servicios
Permiso para proveer servicios
Nombre del cliente
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Medicaid o número de seguro*

Libertad de elección
Entiendo que la elección de los terapeutas es mi responsabilidad y derecho como cliente o tutor.  Además, entiendo que tengo el derecho de contactar a los proveedores antes de la selección para poder determinar el mejor proveedor.  También entiendo que puedo elegir en cualquier momento otro terapeuta para este servicio notificando a mi terapeuta actual.

Consentimiento informado
Entiendo que la participación en el tratamiento no garantiza los resultados previstos.  Entiendo que puede haber resultados no deseados del tratamiento que afecten al cliente y a otros miembros de la familia/hogar.  Entiendo que los terapeutas están legalmente obligados a informar sobre sospechas de abuso del cliente o de otros miembros de la familia.  También entiendo que los terapeutas tienen la obligación de advertir a cualquier víctima prevista de una amenaza de daño.

Personas que participan en los servicios basados en el hogar y la comunidad
Entiendo que estoy dando permiso para incluir en las sesiones de tratamiento del cliente a cualquier persona presente en el hogar, la escuela o la comunidad en el momento del servicio.  Esto incluye, pero no se limita a mí, mis padres, cónyuges, padrastros, parientes, hermanos, hijos, familia extendida, visitantes del hogar, cuidadores, compañeros de juego y compañeros de clase.  También comprendo que tengo el derecho de excluir a cualquier persona de participar en una sesión en cualquier momento y que tengo el derecho de excluir a cualquier persona del proceso de tratamiento en curso mediante una notificación por escrito al proveedor.

Servicios de telesalud (terapia remota)
Entiendo que los servicios de telesalud pueden ser recomendados como parte del tratamiento.  He recibido información sobre los límites y el proceso de telesalud y doy mi consentimiento para los servicios de telesalud.

Prácticas de privacidad
Entiendo que Transformations se adhiere a la Ley de Privacidad de la Información de Salud y estoy de acuerdo con estas prácticas.  Estoy de acuerdo en que esta información se ha puesto a mi disposición para que la revise.

Responsabilidades
Entiendo que mi responsabilidad es 1) proporcionar información precisa e informar sobre cualquier cambio en el bienestar del cliente, 2) asistir a todas las citas y avisar con 24 horas de antelación sobre la necesidad de reprogramarlas, 3) mantener la cobertura del seguro del cliente e informar sobre cualquier lapso en la cobertura al proveedor de servicios, 4) contribuir a un plan de tratamiento y seguir con las intervenciones acordadas.

Entiendo que soy responsable económicamente de los servicios recibidos.  Me comprometo a informar de todas las coberturas de seguro primario y secundario.  Estoy de acuerdo en pagar cualquier copago, deducible y co-seguro acordado con mi compañía de seguros.   Doy permiso para presentar reclamaciones de seguro sobre los servicios prestados con cualquier compañía de seguros con la que yo o mi hijo está inscrito.  Doy permiso a Transformations para presentar planes de tratamiento para solicitar la autorización de los servicios.  También entiendo que un plan de tratamiento puede incluir información como el diagnóstico, los síntomas, los objetivos del tratamiento y los informes de progreso. Esta autorización incluye a cualquier dependiente para el cual el personal de Transformations también está proporcionando tratamiento.

Por la presente se da permiso al personal de Transformations y a sus proveedores de servicios para prestar servicios de detección, evaluación, tratamiento y apoyo al cliente arriba mencionado y bajo las condiciones arriba mencionadas.

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